广东省卫生计生委主任、党组书记段宇飞
当前，深化医改已经进入“深水区”，“三医联动”成为重要的医改路径和抓手。实践证明，“三医联动”的地区，医改呈现整体性、系统性、协同性推进局面。但也有一些地方的“三医”不联、各自为政，或者联而不动、假联乱动，给医改带来不良影响，甚至造成不良社会影响。特别邀请到广东省卫生计生委主任、党组书记段宇飞来为大家解读“三医联动”。
问：三医联动首要问题是什么？
答：首要在于规范药物采购使用腾空间。药物是治病救人的特殊商品，药物供应保障制度建设必须坚持公益性和商品性相统一，以公益性为前提和基础，以商品性为保障和发展，持续完善药物采购使用政策，实现由过去单纯降药价为中心向保药供、降药价、控药费为中心的转变。具体有三点——
落实“两票制”保药供。药物生产流通领域涉及利益群体多、环节复杂、成本高、效率低，大部分利润都消耗在流通环节。药物配送企业以中小散居多，尤其是基层医疗卫生机构配送企业多，因配送集中度低导致缺药问题时有发生。在医疗机构药品采购中实行“两票制”，大力整顿流通秩序，压缩流通环节，降低虚高药价。支持药物流通企业跨区域配送，加快形成以大型骨干企业为主体，中小型企业为补充的城乡药品流通网络，保障药物供应安全，确保老百姓用得上安全药、放心药。
打好“组合拳”降药价。当前药物采购主体权责不对等，一方面，采购部门只“点菜”不“买单”，而医保部门只“买单”不“点菜”;另一方面，药物通过省级平台集中采购，地方和医院参与议价的积极性不高，造成独家品种、过期专利药等还存在价格虚高。要积极实行医保、采购、监管一体化，进一步完善药物集中采购制度。在坚持国家和跨区域独家品种集中谈判、省级竞价品种集中招标的基础上，允许综合改革试点副省级城市实行以市为单位的药物GPO团购;允许其他市对议价品种以市为单位在省平台设立专区团购;允许医疗机构通过省平台以医联体、医院协会等采购共同体对议价品种进行团购;允许医疗机构组团集中配送，提高采购议价能力和配送度。
实施“支付价”控药费。医疗机构实际上是自负盈亏的经营单位，按照科室收入情况进行薪酬分配较为普遍。此外，医疗机构除药品费用保持较大存量外，医用耗材费用成为一个重要增量，迫切需要规范药品耗材的使用。在加强对医疗机构药品耗材行政监管约束的同时，要以医保支付结算价为基础，完善医保对药品耗材价格、费用差别式使用报销政策。药品耗材实际采购价格或使用费用低于医保支付标准的差额部分，允许医疗机构统筹安排，用于调整医疗服务价格，有条件的地区推行药事收费并纳入医保报销，调动其议价降价、规范控费的积极性。
问：三医联动核心问题是什么？
答：核心在于理顺医疗服务价格调结构。医疗服务价格改革是公立医院改革的重点。医疗服务价格改革应遵循“放调结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”原则，在实行分级分类管理的基础上，结构性调整医疗服务价格，实现医疗收入从以药品耗材检查费为主向医疗技术服务费为主的转变。具体有三点——
突出医疗技术服务的价值性。部分地区医疗服务价值物化，医务人员技术价值得不到体现，公立医院药品、耗材、检查化验分别占35%、15%、25%以上，而技术劳务收入占比不足医疗收入的25%，医疗服务价格与价值背离。要按照总量控制、结构调整的原则，形成合理的医疗服务项目定价引导机制，降低大型医用设备检查、检验项目和药品耗材费用，提升诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。同步实行价格调整与医保报销衔接，确保群众看病就医负担不增加。
坚持改革医疗价格的同步性。推行公立医院改革，要同步配套财政补偿、医疗服务价格调整、医保支付政策，实行“同城同价”、“同级同价”、“一院一策”。全面取消药品加成后，可将挂号费并入诊查费，并将调整后的门诊诊查费按规定纳入医保门诊统筹范围，实行按人头包干。同步推进医疗服务收费方式改革，扩大按病种、按服务单元收费范围。同时对地市开展将住院前门诊检查费用纳入住院结算试点工作进行评估，进一步完善扩大试点范围，减轻群众的就医负担。
保持价格调整机制的动态性。医疗服务价格调整过慢、幅度过小，导致一些医院开展心肺复苏术等技术服务入不敷出，临床疗效明显的高压氧治疗等适宜技术因定价太低而停止，一些新技术因未及时合理定价而不能开展。要综合考虑医疗服务项目成本变化、医院医药收入结构、医保基金承受能力以及财政投入落实情况，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整评估机制，并与医疗费用控制、医院收支指标考核联动。要将医疗服务价格调整权限逐级下放，并做好放管服工作。
问：三医联动关键问题是什么？
答：关键在于改革医保支付方式保衔接。实践经验表明，在节约医疗费用、提高医疗质量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。要以推进医保支付方式改革为突破口，发挥医保的基础性和引导性作用，把医院、医生和患者的利益统一起来，促进医保模式从“保疾病”到“保健康”的转变。具体有三点——
探索复合式付费报销方式。各地支付方式改革进展不一，医疗机构尤其是二级及以下医疗机构临床路径管理滞后，支付方式改革覆盖的病种和患者范围有限，群众对改革解决“看病贵”问题的获得感不明显。要在坚持总额预付的基础上，全面开展门诊统筹实行按人头付费，住院和门诊特定病种保障推行按病种、服务单元和床日付费等复合式付费方式，积极探索建立疾病诊断相关分组(DRGs)综合评价指标体系，鼓励各地实行DRGs支付。支持三级医院和符合条件的二级医院开展日间手术。落实支付标准动态调整机制，并健全落实基金预拨付机制。
构建分担式激励约束机制。由于医疗服务市场中存在着严重的信息不对称性，导致供方易诱导过度消费，个别医疗机构容易分解项目收费，开大处方大检查，从而推高医疗费用。要在科学测算的基础上，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，进一步加强医保支付精细管理和激励约束。建立专业的谈判协商制度，及时根据各级各类医疗机构的医疗服务量、医疗费用情况与定点医疗机构进行谈判协商。医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，由医疗机构和医保基金分担，从而提高定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性和主动性。
健全共享式的监管审计制度。要避免医疗医保信息“孤岛”、“碎片化”，加强医疗与医保信息对接，加强医疗机构临床路径管理，建立信息共享机制，统一医疗机构和医保机构之间的疾病编码、手术编码，为支付方式改革提供技术支撑。建立医保医疗服务智能审核系统，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。建立医保医疗服务评价体系，开展第三方医疗服务行为评价，开展定点医疗机构信用等级管理，并将信用等级管理与总额控制指标、支付标准、基金预拨相挂钩。
问：三医联动最根本问题是什么？
答：根本在于加强医联体建设促供给。尽管医疗服务进一步释放，但仍不能完全满足多层次、多样化的医疗需求。要加强医疗服务供给侧改革，全面加强医联体建设，促进医疗卫生服务模式从“以疾病治疗为中心”到“以健康促进为中心”的转变。具体有三点——
探索建设多种形式的医联体。按照因地制宜、分类指导的原则，破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒，逐步形成多种形式的医联体。在城市主要组建医疗集团，学习借鉴深圳“罗湖模式”，将区域内医疗机构整合成单一法人主体;在县域主要组建医疗共同体，可由县级医院或者县中医院牵头组成2个左右医疗共同体;跨区域组建专科联盟，鼓励专业科室共建;在医疗资源不足的边远贫困地区大力发展远程医疗协作网。医联体要承载区域内分级诊疗的功能，实现医学影像、检查检验等一体化服务，实现检查结果互认共享和健康档案、病历等互联互通，实现服务流动、处方流动、双向转诊。
促进优质医疗资源上下流动。当前医疗卫生资源配置不均衡，大医院人满为患，处于“战时状态”;基层全科医生严重不足，家庭医生队伍建设滞后，一些基层医疗机构“门可罗雀”。推动优质医疗资源共享和下沉基层，通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。借鉴深圳罗湖“总额管理、结余奖励、超支分担”的医保管理方式，医保要对纵向合作的医联体实行总额付费，变后付制为预付制，允许结余留用;对于区域内有不同法人主体的医疗共同体，医保对医共体实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，超支由牵头医院承担，结余由医联体内医疗机构按比例分配，发挥医保对分级诊疗的引导和规范作用，引导常见病、多发病在基层诊治。
加强对医联体建设进行评价考核。为防止大医院“跑马圈地”、“虹吸”现象，在对牵头医院充分放权的同时，要将医联体建设纳入对牵头公立医院的绩效考核，重点考核牵头单位资源下沉及基层医疗卫生机构能力提升情况和分级诊疗的落实情况，将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入绩效考核，并根据考核评估情况及时调整医联体建设方案。进一步加强医联体、区域内医疗行为监管，严格控制公立医院医疗费用增长幅度。
